Surat Izin kehilangan KTP :D

KETUA RUKUN TETANGGA ( RT ) 04 / RW. 07

KELURAHAN KULIM

Kecamatan Tenayan Raya – Kota Pekanbaru

Jl. Lintas Timur Km, 14,5 /Jl Sosial. Perm. Griya Hang Tuah

SURAT KETERANGAN

Nomor : 148/RT.04/RW/07/KK/242

Ketua Rukun Tetangga (RT) 04 / RW. 07 Kelurahan Kulim, Kecamatan Tenayan Raya Kota Pekanbaru, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                            : Rohadi

Tempat/tanggal lahir     : Pacitan, 27/12/1959

Pekerjaan                      : Sopir

Agama                          : Islam

Alamat                          : RT.04/RW.07 Kelurahan Kulim Perum. Griya Hangtuah

Yang bernama tersebut diatas benar adanya bertempat tinggal di RT.04/RW.07, demikian surat keterangan ini dibuat untuk diberikan kepada yang bersangkutan guna mengurus :

1.      Pengganti Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2.      ……………………………………………

3.      ……………………………………………

Dan selama yang bersangkutan bertempat tinggal di lingkungan kami berkelakuan baik, belum pernah terlibat tindakan kriminal dan melanggar hukum, dan bersangkutan saat ini berada di luar pulau demi kepentingan urusan/kerja.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pekanbaru, 05 Juni 2012

Ketua RT 04

Minsar